Søknadskjema
SØKNAD OM TILDELING AV BIDRAG
fra
OSLO SJØMANNSFORENINGS STIFTELSE
Søkerens fulle navn : ____________________________________
Nøyaktig postadresse : ____________________________________
Født : __________ Stilling : ________________________
Samlet fartstid : __________________________________________
Hvis søkeren er enke etter sjømann, oppgi hans fulle navn, fødselsår og dato:
____________________________________________________________
Personer som forsørges av søkeren (oppgi navn, fødselsår og dato) :
Ektefelle ________________________ Født ________________
Barn ________________________ “ ________________
“ ________________________ “ ________________
“ ________________________ “ ________________
Søkerens inntekter:
Samlet brutto pensjon kr. _______________ pr. mnd.
Annen pensjon eller stønad kr. _______________ pr. mnd.
Sum kr. _______________ pr. mnd.
Egen arbeidsinntekt kr. _______________ pr. mnd.
Ektefelles pensjon og / eller arbeidsinntekt kr. _______________ pr. mnd.
Barns pensjon og / eller arbeidsinntekt kr. _______________ pr. mnd.
Formue ________________
Oppgi hvori den består:
Fast eiendom kr. __________ Verdipapirer kr. __________ Bankinnskudd kr. ________
Er søkeren tidligere tildelt legatporsjon fra Oslo Sjømannsforenings legater,
oppgi i så fall beløp og år : _______________________
Oppgi grunnen for Deres søknad:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Søknadsfrist 1. november
SØKNADEN SKAL VÆRE VEDLAGT TALONG OVER SISTE UTBETALING FRA TRYGDEKONTORET, samt ligningsattest for siste skatteår.
Hvis skjemaet er ufullstendig utfylt eller mangler nødvendige vedlegg kan De ikke regne med at søknaden vil bli behandlet.
_______________________ ______________________
Sted Dato
__________________________
Søkerens underskrift
