Søknadskjema

 

 

SØKNAD OM TILDELING AV BIDRAG

fra

OSLO SJØMANNSFORENINGS STIFTELSE

 

 

Søkerens fulle navn : ____________________________________

 

Nøyaktig postadresse : ____________________________________

 

Født : __________ Stilling : ________________________

 

Samlet fartstid : __________________________________________

 

Hvis søkeren er enke etter sjømann, oppgi hans fulle navn, fødselsår og dato:

 

____________________________________________________________

 

Personer som forsørges av søkeren (oppgi navn, fødselsår og dato) :

 

Ektefelle ________________________ Født ________________

 

Barn ________________________ “ ________________

 

“ ________________________ “ ________________

 

“ ________________________ “ ________________

 

 

Søkerens inntekter:

 

Samlet brutto pensjon kr. _______________ pr. mnd.

 

Annen pensjon eller stønad kr. _______________ pr. mnd.

 

Sum kr. _______________ pr. mnd.

 

 

Egen arbeidsinntekt kr. _______________ pr. mnd.

 

Ektefelles pensjon og / eller arbeidsinntekt kr. _______________ pr. mnd.

 

Barns pensjon og / eller arbeidsinntekt kr. _______________ pr. mnd.

 

 

Formue ________________

 

Oppgi hvori den består:

 

Fast eiendom kr. __________ Verdipapirer kr. __________ Bankinnskudd kr. ________

 

 

Er søkeren tidligere tildelt legatporsjon fra Oslo Sjømannsforenings legater,

 

oppgi i så fall beløp og år : _______________________

 

 

Oppgi grunnen for Deres søknad:

 

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Søknadsfrist 1. november

 

SØKNADEN SKAL VÆRE VEDLAGT TALONG OVER SISTE UTBETALING FRA TRYGDEKONTORET, samt ligningsattest for siste skatteår.

 

Hvis skjemaet er ufullstendig utfylt eller mangler nødvendige vedlegg kan De ikke regne med at søknaden vil bli behandlet.

 

 

_______________________ ______________________

Sted Dato

 

 

 

__________________________

Søkerens underskrift